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Arznei-Cocktail im Alter: Was ist sinnvoll?

Wir werden immer älter, das ist schön, das konfrontiert uns aber auch zusehends mit der Frage nach Machbarkeit und Sinn einer Therapieintervention.

 Wird Multimorbidität als das gleichzeitige Auftreten von zwei oder mehr chronischen Krankheiten definiert, so sind heute rund 30% aller Personen in der Schweiz multimorbide. Tendenz steigend. Multimorbidität und somit das Alter per se, ist der Hauptrisikofaktor für Polypharmazie (gleichzeitige Verordnung von mehr als 4 Medikamenten). Rund 80% der Über-70-Jährigen nehmen täglich Medikamente ein, davon 50% fünf und mehr pro Tag. Bei mehr als sechs Medikamenten täglich sinkt die Bereitschaft auf 20%, diese auch wirklich einzunehmen. Einnahmefehler und mangelnde Therapietreue, Interaktionen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen führen nicht selten zu Notfallhospitalisationen. Budnitz und Kollegen konnten in den USA zeigen, dass knapp 100‘000 Notfalleinweisungen pro Jahr wegen unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei über 65-Jährigen erfolgen. Primär «schuldig» waren häufig verordnete Medikamente, wie Antikoagulanzien, Insulin und perorale Antidiabetika und nicht wie erwartet, Neuroleptika, Benzodiazepine, oder Anticholinergika. Hinzu kommt, dass unerwünschte Arzneimittelwirkungen oft nicht erkannt, sondern als ein neues Symptom oder eine neue Erkrankung fehlinterpretiert und mit einem weiteren Medikament behandelt werden. Solche Verordnungskaskaden, «Therapie der Therapie», gilt es zu vermeiden.
Dass eine gut gemeinte Therapie nach Guideline auch groteske Ausmasse annehmen kann, hat Cynthia Boyd et al. gezeigt: eine fiktive, an fünf alterstypischen Erkrankungen (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, COPD, Osteoporose, Arthrose) leidende 79-jährige Patientin, müsste leitlinienkonform 12 verschiedene Medikamente, in 19 Dosen pro Tag einnehmen. Dazu sollte sie diätetische Vorgaben einhalten.
Allzu oft sind die tatsächlich erreichten medikamentösen Effekte deutlich geringer, wie die theoretisch erwartete Summe der Einzeleffekte. So ergibt es auch keinen Sinn jede Erkrankung separat zu beurteilen und evidenzgerecht zu behandeln. Nebst Multimorbidität im Alter, dürften auch die wachsende Ärztedichte und die sich daraus ergebende hohe Kadenz der Arztkonsultationen ein Treiber der Polypharmazie sein.

Nutzen-Risiko-Abwägung vor einer Medikation: Priorisieren unter dem Aspekt der Funktionalität

Das geriatrische Assessment liefert wichtige Informationen zu Mobilität, Ernährung, Kognition, Emotion und Selbständigkeit im Alltag sowie dem Umgang mit Medikamenten. Es ermöglicht eine sinnvolle Abklärungs- und Therapie-Priorisierung und hilft mit bei der Festlegung von Diagnosen, die nicht therapiebedürftig sind. Dies ist ein erster Schritt zur Eindämmung der Polypharmazie. Vor der Verordnung einer medikamentösen Therapie gilt es die besonders anfälligen (vulnerablen) und funktionseingeschränkten Patienten zu identifizieren, abzuschätzen und die Frage zu stellen, ob durch Zugabe eines weiteren Medikaments überhaupt noch ein Benefit für den Patienten erwartet werden kann. Gerade bei pflegeabhängigen Personen stösst man immer wieder auf erstaunlich umfangreiche und komplizierte Therapieschemata, die allenfalls noch Guideline-Konformität aufweisen. Sie schiessen nicht nur über über das Ziel hinaus, sondern sind schlichtweg nicht umsetzbar. Auch hier wären vorgängig Fragen abzuklären gewesen, wie: Versteht der Patient die Verordnung? Kann er sie praktisch umsetzen? Und wie steht es mit den bekannten altersphysiologischen Veränderungen, mit konsekutiv oft stärkerer und längerer Wirkdauer der Substanzen? Der Geldzähltest von Nikolaus ist ein geeignetes Kurzscreening zur Abklärung von Sehfähigkeit (Nahvisus), Kognition und Feinmotorik.

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Guidelines – nur das Beste für unsere Patienten?

Zweifelsohne leben wir heute auch dank leitliniengerechter Behandlung länger krankheitsfrei, beispielsweise durch die konsequente Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren. Behandlungsrichtlinien dienen uns Ärzten, nebst der Erweiterung unseres Wissens, als Orientierungshilfen, um die bestmögliche Therapiewahl für unsere Patienten zu treffen. Die Behauptung, Guidelines seien vorweggenommene Entscheidungen, die zu einer Kochbuchmedizin nach «Betty Bossi» führen, greift definitiv zu kurz. Ärztinnen und Ärzten wird die Verantwortung für ihr Handeln keineswegs abgenommen, im Gegenteil: Multimorbidität stellt im medizinischen Alltag im Umgang mit Guidelines eine grosse Herausforderung dar. Ob nun im Einzelfall leitlinienkonform behandelt werden soll, liegt in der Verantwortung des Arztes, unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten. Welchen Nutzen hat er von der Therapie? Was macht aus Sicht des Patienten Sinn? Soll ein Tremor (lat. tremere, «Zittern») bei einem Lastwagenchauffeur mit der gleichen Hartnäckigkeit behandelt werden, wie bei einem Uhrmacher?
Nichts tun ist manchmal schwieriger als handeln und sollte begründet werden können, will man von den Vorgaben einer Guideline abweichen. Bei multimorbiden Patienten ist somit von einem strikten und unkritischen Umgang mit Guidelines abzuraten, will man nicht einer Polypharmazie Vorschub leisten, die, bei nur marginal auftretenden Begleiterkrankungen, möglicherweise gefährlich ist.

Guidelines - «choosing wisely!»

Bei mehreren aktiven Diagnosen kann ein Therapieplan, der ohne innere Widersprüche ist, aufzustellen eine «mission impossible» werden. Insbesondere da auch potenziell inadäquate Medikamente (Bsp. Neuroleptika, Benzodiazepine etc.) kurzfristig zum Einsatz kommen könnten wie zum Beispiel beim Delir. Bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie, wie auch beim Diabetes mellitus hat man aber inzwischen erkannt, dass im Alter mildere Grenzwerte gesünder sind und die Gefahr von Schwindel, Ohrensausen und Stürzen oder eines Delirs berücksichtigt werden muss.

Good Palliative Geriatric Practice GPGP: Über die Vorteile einer vereinfachten Therapie

In einer 2011 publizierten Studie von Garfinkel mit 70 Senioren, das durchschnittliche Alter lag bei 83 Jahren, konnte mittels Check von 4 Fragen die Hälfte der verschriebenen Medikamente reduziert werden. Nebst einer deutlichen Verbesserung der Kognition, gaben imposante 88% der Patienten eine Verbesserung ihres Befindens an. Das Reduktionsprozedere wurde ausführlich mit Patient und Angehörigen besprochen und engmaschig ärztlich überwacht. Reduktionsversuche sind allerdings nicht immer konfliktfrei und können verständlicherweise mit Ängsten verbunden sein, wie dem schlechten Gewissen von Behandlungsrichtlinien abzuweichen, oder aber vor juristischen Folgen. Belastend ist auch der Faktor Zeit, da eine erfolgreiche Verschlankung der Medikation durch intensive, empathische Kommunikation begleitet werden muss, ohne dass negativen Signale ausgesendet werden, wie: «Das lohnt sich nicht mehr!».

Vom Halbgott in Weiss zum Dienstleister

Heute kann sich der Patient als anspruchsvoller Kunde den besten Gesundheitsanbieter auf dem Markt aussuchen. Vorausgesetzt er ist handlungsfähig. Die Zeit der paternalistisch orientierten «Halbgötter in Weiss» ist vorbei. Der Patient wird in Entscheidungsprozesse miteinbezogen, seine Wünsche werden respektiert. Dabei sollte allerdings «sein Wille nicht als wichtiger eingestuft werden als sein Wohl!» Die Qualität der zahlreichen medizinischen Online-Informationsquellen, lässt nicht selten zu wünschen übrig und auch das Motto: «Viel hilft viel.» ist oft wenig zielführend. Nicht nur der Hausarzt, der als Vertrauensperson seinen Patienten am besten kennt, sondern alle Akteure am Behandlungsprozess, wie auch der Patient selbst, sind aufgefordert zu priorisieren. Ist der Benefit grösser als das Risiko? Wurden genügend Informationen eingeholt um zu entscheiden (Schnittstellenkommunikation)? Versteht der Patient die Therapie? Kann er sie selbständig durchführen? Wie lange wird er diesen Cocktail schlucken? Oft ist weniger mehr!

Tags: Vorsorge

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